全切这种治疗手段造成的女性意识里“不完整”的心理创伤,实际上可能远超外人想象。随着乳腺癌发病人数增多,年轻乳腺癌患者也越来越常见,除了疾病本身,她们还面临着更多婚姻、生育上的考验。
贰 || 张丽多次向主治医生咨询是否有保乳可能,她很希望医生能向她解释保乳方案为什么不可行,保乳的复发风险和全切差异有多大。
叁|| 王殊认为,改变全切比保乳更安全的朴素观念很关键。在20多年的诊疗中,她遇到过很多过度焦虑的患者。
肆|| 受医学发展所限,仍然有一部分患者不得不失去乳房。如何帮助她们在一场重病的渡劫后,重新接纳自己、安顿身心、找回价值?
她才貌出众,留学归来后供职于一家知名外企。乳房全切后,她觉得生活被颠覆了:我才25岁,失去了一只乳房,以后怎么恋爱?怎么结婚?有谁会爱我?这辈子还会幸福吗?
这些问题反复在脑海里缠绕,直到她被绝望吞没。
在诸多癌症中,乳腺癌并不是最凶险的病种,临床治愈率已达到83%。但在中国,大部分患者在治疗中会被切除乳房。中国每年有近42万名新发乳腺癌患者,只有不到20%的人能保住自己的乳房。而在欧美国家,保乳率达到60%-80%。
全切这种治疗手段造成的女性意识里“不完整”的心理创伤,实际上可能远超外人想象。随着乳腺癌发病人数增多,年轻乳腺癌患者也越来越常见,除了疾病本身,她们还面临着更多婚姻、生育上的考验。
流行病学数据显示,中国乳腺癌患者发病年龄高峰比欧美国家提前了10岁左右,大多在41-55岁,很多女性发病时还未进入绝经期。
她们还有漫长的生命时光。
在乳腺癌治疗史上,全切与保乳都是里程碑式的革命。
全切术式由美国“天才外科医生”William Halsted创立于1882年,它的出现将乳腺癌5年生存率从20%提升到了40%。但同时,它也以残酷闻名。全切术不仅会切掉患者的乳腺,还要切掉胸大小肌、腋窝淋巴结,对身体毁损性极大。
到了20世纪中叶,外科医生们将该术式改良,保留了患者的胸大小肌,但乳腺和腋窝淋巴结仍需全部切除。
“乳腺癌根治术(全切)是一种经典术式,这也是为什么直至上个世纪末临床上仍有不少医生推崇的原因。”北京大学人民医院乳腺中心主任王殊介绍,保乳术的出现其实是从患者的生活质量需求衍生而来,如果单从临床治疗肿瘤的角度,全切术式已达到了目标。
保乳手术起始于上个世纪70年代,主要是因为乳腺癌发生发展的理论基础发生了变化。美国匹兹堡大学医学院教授Bernard Fisher提出乳腺癌是一种全身性疾病,肿瘤细胞在早期就可在全身循环,因此,全切术相对于只取出癌变组织的保乳术,并不会提高患者的生存率,也无法阻止转移。
“大量的真实世界研究已证明,保乳联合放疗,与全切的生存率是一致的。”王殊说。
中国医学科学院肿瘤医院联合全国9家三甲医院在2001年-2004年间对近4500名早期乳腺癌患者的研究显示,保乳手术组与全切手术组在复发率(1.0% VS 0.5%)、远处转移率(1.3% VS 1.4%)、死亡率(0.1% VS 0.1%)上均不存在统计学差异,两者没有差别,但保乳术后患者的生活质量明显提高。
王殊认为,改变全切比保乳更安全的朴素观念很关键。在20多年的诊疗中,她遇到过很多过度焦虑的患者。一位老太太在被查出乳腺癌早期后,因担心保乳不安全坚决要求全切,女儿了解情况后则主张保乳,最终老太太做了保乳手术。此后,老太太总担心会复发,几乎每个月都要到王殊的门诊复查,直至三年后发现身体确实没异样才放下心来。
“治病救人始终是以人为中心,患者形成正确的理念非常重要,决策权在她手中。如果她坚持认为不全切一定会复发,而医生却给她保乳,尽管实际是安全的,也会给她的心理造成很大负面影响。”王殊说,通过科普提升公众对乳腺癌治疗的认知非常重要,以往乳腺癌疾病科普更侧重在预防和筛查的角度,有关治疗环节的知识其实是欠缺的。
“如果更多患者能够实现保乳,生活质量会大幅提升,对身心康复都非常有帮助。”王殊说。
不过,她也表示,并非所有患者都适合保乳,必须满足基本条件:保乳手术能将肿瘤切除干净,乳房没有多中心病灶等;肿块相对于整个乳房的体积不能太大,切除后要有相当的美观性;保乳后要有放疗的补充等等。
“术中还会做评估,如果切缘是阳性,就有相当的复发风险,就不能做保乳。”王殊说。
王殊所在的北京大学人民医院乳腺中心,保乳率是40%-50%。
患者树立更科学的理念很重要,但她们在做出手术决策时,医生的影响权重也很大。
在术式选择上,北京清华长庚医院乳甲外科主任罗斌强调要“医患共同决策”。他表示,“医生要多跟病人解释,让她们了解保乳是治疗的一个选项。乳腺癌治疗效果整体比较好,病人的生活质量也很重要。医生既要治疗疾病,也要从病人整体生活质量去做全面考虑,医患共同决策,给病人机会做出合理的选择。”
罗斌是乳腺癌患者徐萍的主刀医生。术后两年多的徐萍,很感谢当初医生给了她充分的告知和沟通。徐萍一开始也倾向于全切,下意识地认为更安全。讨论手术方案时,她问罗斌,保乳和全切的复发率差别大吗?罗斌没有给出模棱两可的回答,而是详细地解释:就局部复发而言,保乳比全切稍微高一点,但保乳后加上放疗,效果基本等于全切。远处转移的话两者没有差别。从整体看,全切和保乳风险差别不大。
“我最终能保乳,是医生影响了我,我相信医生的判断。”徐萍说。
王殊从医学层面解释促进保乳率提升的三个因素:一是更多患者在病程早期被筛查发现,二是肿瘤整形技术的应用,三是新辅助治疗方法的应用。医院建立起对乳腺癌患者的全程管理模式也非常重要,在影像诊断、手术方案、药物治疗、生育需求、后遗症各个环节,医生之间能够根据患者特点互相配合调整方案。“患者情况不同,需要在治疗顺序上有权衡变化,不是说,擅长做手术就将手术做到最大,擅长用药就将药物用到极致。”王殊强调。
在中国,乳腺癌筛查在全国范围内普及得还不够,公众对疾病的认知也有限,这是中国保乳率远低于欧美、包括日韩等国家的一个重要原因。“我们的早期乳腺癌患者,比国外低大概十个百分点。”罗斌说。
新辅助治疗指的是,在手术前先进行化疗、靶向药物治疗,有可能缩小肿块,让有保乳意愿的患者降期保乳。这也意味着术前穿刺十分重要。“穿刺后才有机会细致分型,看有没有保乳机会。如果不穿刺直接活检,匆忙中往往就没有给病人选择保乳机会。”陈锦的主治医生白熠洲表示。
罗斌说,他只有在肿瘤非常小、不会影响手术决策、术前与患者充分沟通,计划好手术方案的情况下,才会免掉穿刺步骤。“如果不穿刺,直接切除活检,患者突然得知癌症的诊断,痛苦与混乱中很难对接下来的再次手术表达想法,参与意见。”
罗斌和他的团队近年来连续举办了数届清华长庚保乳论坛,愿景是“让更多符合条件的乳腺癌患者能够带着乳房回家”。他提倡这样的理念:不是向病人介绍她为什么可以保乳,而是应该向病人解释,她为什么不得以而必须切除乳房。
“保乳手术比全切手术更复杂一点,要对肿瘤切缘做评价,要等病理,花的时间比全切多一些,” 罗斌说,“但对于适合保乳的患者,这点时间值得花。”
当然,受医学发展所限,仍然有一部分患者不得不失去乳房。如何帮助她们在一场重病的渡劫后,重新接纳自己、安顿身心、找回价值?
心理咨询师唐婧说,这需要时间和耐心。要花时间陪伴,引导她们穿越自卑,看到自己身上美好的部分。
唐婧经常鼓励患者的家属或伴侣,去理解、陪伴和支持。“很多丈夫很难体察、理解妻子的这些变化,这又会加剧患者的敏感、脆弱。”
“当患者愿意打开心扉,调整好心理状态,她们仍然有机会,收获自己想要的亲密关系和美满爱情。” 唐婧说。
曾经被绝望吞噬、意图在医院浴室结束生命的李颖,是唐婧的一个来访者。多年之后,她走进了婚姻,生活幸福。
顺着一丝光,从泥潭里爬出来,就是重生。
(应受访者要求,文中乳腺癌患者均为化名)
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